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Online-Betreuungsanfrage


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1. Angaben zur Kontaktperson (Auftraggeber)

2. Angaben zur zu betreuenden Person (Leistungsempfänger)

3. Angaben zur Pflegebedürftigkeit

kein Pflegegrad

1

2

3

4

5

 

beantragt

1

2

3

4

5

Allergien

altersbedingte Gehschwäche

Alzheimer

Asthma

chronische Durchfälle

Demenz (Anfangsstadium)

Demenz

Dekubitus

Depression

Diabetes

Diabetes (insulinpflichtig)

Herzinfarkt

Herzinsuffizienz

Herzrhythmusstörung

Hypertonie

Inkontinenz

multiple Sklerose

Osteoporose

Parkinson

Rheuma

Schlaganfall

re. li.

Stoma (Anus praeter)

Tumor

Grundsätzliche Fragen
ja nein
ja nein
ja nein
ja nein
ja nein
ja nein
ja nein
ja nein
ja nein
ja nein
ja nein
ja nein
ja nein

4. Pflegeanamnese nach AEDL

Kommunikation
Orientierung

Brille

Hörgerät

Sonstige

Stock

Nachtstuhl

Rollator

Rollstuhl

Pflegebett

Dekubitusmatratze

Badewannenlift

Sonstige
ja nein
Normal Kachektisch Adipös Exsikkiert
Normal Vollwert Vegetarisch Sonderkost Diabeteskost
Normal Wenig Viel

Blasenkatheter

Suprapubischer Katheter

Urinflasche

Windeln

Vorlagen

5. Angaben zur Betreuungskraft

ja nein
PROMEDICA24 - Platin
PROMEDICA24 - Gold
PROMEDICA24 - Silber Plus
PROMEDICA24 - Silber
PROMEDICA24 - Bronze
PROMEDICA24 - Basic

Standard Betreuung
Betreuungsumfang, angefangen von alltäglichen Anforderungen bis hin zur komplexen Haushaltshilfe.
Fortgeschrittene Betreuung
Unterstützung der Kunden, die an Alterskrankheiten im Endstadium leiden:
Betreuungskraft

kochen

einkaufen gehen

Wäsche waschen

Pflege der Zimmerpflanzen

bügeln

spazieren gehen

Reinigung des Arbeitsplatzes

Auto fahren

Arztbesuche

gemeinsame Ausflüge

Freizeitgestaltung

Haustiere versorgen

ja nein

6. Angaben zur Unterkunft

mit Garten
eigenes Bad
Bett
Tisch
Schrank
Radio
TV
Internetzugang
Computer

ca. 10 Min.

ca. 20 Min.

ca. 30 Min.

von der Familie erledigt

7. Allgemeine Angaben

*
Hiermit willige ich in die Erhebung, Verarbeitung der von mir oben angegebenen Personalangaben und Gesundheitsdaten durch Promedica24 Care Team DE Sp. z o.o. Sp.k. (GmbH & Co. KG nach deutschem Recht) zum Zwecke der Erbringung von Betreuungsdienstleistungen ein.
*
Ich erkläre mich damit einverstanden, dass meine personenbezogenen Daten an Promedica24 Care Team DE Sp. z o.o. Sp. k., Al. Jerozolimskie 94, 00-807 Warschau, e-mail mail@promedica24.pl - den Verwalter der in diesem Formular enthaltenen personenbezogenen Daten - weitergeleitet und dazu verwendet werden, mich per E-Mail oder telefonisch zu Zwecken des Direktmarketings zu kontaktieren (nach Art. 172 des Gesetzes vom 16. Juli 2004 - Telekommunikationsrecht, d.h. GBl. aus dem Jahr 2014 Pos. 243 umgesetzt aufgrund der Richtlinie 95/46/EG des Europäischen Parlaments und des Rates vom 24. Oktober 1995 zum Schutz natürlicher Personen bei der Verarbeitung personenbezogener Daten und zum freien Datenverkehr (Datenschutzrichtlinie). Die Angabe Ihrer Daten ist freiwillig. Sie haben jederzeit Zugang zu den von Ihnen hinterlegten Daten und können diese jederzeit ändern und löschen lassen.

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