Betreuungsfragebogen online ausfüllen | PROMEDICA PLUS Betreuungsfragebogen

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Sie haben die Möglichkeit die erteilte Einwilligung per E-Mail an folgende Adresse: datenschutz@promedicaplus.de oder telefonisch unter der Nummer: +49 201 49 86 90 25 jederzeit zu widerrufen. Der Widerruf der Einwilligung hat keinen Einfluss auf die Rechtmäßigkeit der Verarbeitung und Erfüllung von Marketingaufgaben, die aufgrund der Einwilligung bis zu ihrem Widerruf erfolgte.

Einwilligung zur Unterbreitung eines Angebots

Ich willige in die Verarbeitung meiner personenbezogenen Daten, einschließlich gesundheitsbezogener Daten, durch die Gesellschaft Promedica24 Care Team DE Sp. z o.o. Sp.k. mit Sitz in Warschau (00-807), Al. Jerozolimskie 94 (Polen) zum Zweck der Kontaktaufnahme mit mir und der Unterbreitung eines ausführlichen Angebots für die Betreuungsleistungen und zum Zweck der Vorbereitung und Realisierung des Vertrags über die Erbringung von Betreuungsleistungen ein. Hiermit nehme ich zur Kenntnis, dass ich die Einwilligung jederzeit widerrufen kann.

Sie haben die Möglichkeit die erteilte Einwilligung jederzeit per E-Mail: datenschutz@promedicaplus.de oder telefonisch:+49 201 49 86 90 25 zu widerrufen. Der Widerruf der Einwilligung hat keinen Einfluss auf die Rechtmäßigkeit der Verarbeitung, die aufgrund der Einwilligung bis zu Widerruf vorgenommen wurde.

Einwilligung in die Verarbeitung personenbezogener Gesundheitsdaten der zu betreuenden Person

Ich willige in die Verarbeitung personenbezogener Daten, einschließlich der Gesundheitsdaten von (Vor- und Nachname der zu betreuenden Person) durch die Gesellschaft Promedica24 Care Team DE Sp. z o.o. Sp.k. mit Sitz in Warschau (00-807), Al. Jerozolimskie 94 (Polen), zum Zweck der Kontaktaufnahme mit mir und der Unterbreitung eines ausführlichen Angebots für die Betreuungsleistungen und zum Zweck der Vorbereitung und Realisierung des Vertrags über die Erbringung von Betreuungsleistungen ein.

Hiermit erkläre ich, dass ich zur Abgabe der obigen Erklärungen über die Verarbeitung personenbezogener Daten bevollmächtigt bin.

Einwilligung in die Verarbeitung personenbezogener Daten des Bevollmächtigten (der Bevollmächtigte gibt seine Kontaktdaten an, die verwendet werden)

Ich willige in die Verarbeitung meiner personenbezogenen Daten durch die Gesellschaft Promedica24 Care Team DE Sp. z o.o. Sp.k. mit Sitz in Warschau (00-807), Al. Jerozolimskie 94 (Polen), zum Zweck der Kontaktaufnahme mit mir und der Unterbreitung eines ausführlichen Angebots für Betreuungsleistungen und zum Zweck der Realisierung des Vertrags zugunsten der Person, in deren Vollmacht ich handele, ein.

1. Angaben zur Kontaktperson (Auftraggeber)

Die rot-markierten Felder sind Pflichtfelder.

Anrede

Vorname *

Nachname *

Verwandschaftsgrad zu der zu betreuenden Person

Strasse, Nr.

PLZ

Ort

Telefon*

Telefax

E-Mail *

2. Angaben zur zu betreuenden Person (Leistungsempfänger)

Die rot-markierten Felder sind Pflichtfelder.

Anrede

Vorname *

Nachname *

Geburtsdatum *

Größe

Gewicht

Personalausweis-Nr.

Strasse, Nr. *

PLZ* _{(z. B. 12345)}

Ort *

Hausarzt Name

Anschrift

Telefon

4. Pflegeanamnese nach AEDL

Die rot-markierten Felder sind Pflichtfelder.

4.1. Kommunikation / Orientierung

Kommunikation

Orientierung

Hören *

Zeitlich *

Sehen *

Örtlich*

Sprechen *

Persönlich*

Bemerkung:

Hilfsmittel

Brille

Hörgerät

Sonstige

4.2. Sich bewegen

Gehen *

Stehen *

Sitzen *

Liegen *

Bemerkung:

4.3 Hygiene

Duschen / Baden *

Hautpflege *

Mundpflege / Zahnprotese *

Haarpflege *

Intimpflege *

Handpflege *

Fußpflege *

Rasieren *

4.4. Essen und Trinken

Essen *

Trinken *

Kauen und Schlucken *

PEG Sonde

ja nein

Ernährungszustand

Normal Kachektisch Adipös Exsikkiert

Trinkmenge

Normal Wenig Viel

Bemerkung:

4.5. Ausscheiden

Urininkontinenz

Stuhlinkontinenz

4.6. Sich kleiden

Ankleiden

Auskleiden

4.7. Ruhen und Schlafen

Einschlafen

Durchschlafen

Medikation:

Bemerkung (wie oft steht der Patient jede Nacht auf und warum?):

4.8. Sich beschäftigen

Wird bei der zu betreuenden Person eine Therapie durchgeführt?

Ergotherapie

Musiktherapie

Beschäftigungstherapie

Logopädie

Krankengymnastik

Hobbies und Interessen der zu betreuenden Person:

Welche Wesenszüge beschreiben die zu betreuende Person? (offen, bestimmend, fordernd, zurückhaltend, lieb etc.):

7. Allgemeine Angaben

Die rot-markierten Felder sind Pflichtfelder.

Wie möchten Sie Ihre Rückantwort erhalten? *

Was ist Ihnen für die Betreuung am wichtigsten?

Marketing-Einwilligungen
Ich willige ein, von der Gesellschaft Promedica Care Sp. z o.o. mit Sitz in Warschau (00-807), Al. Jerozolimskie 94 (Polen), Marketing- und Werbeinformationen, zu den Dienstleistungen der Promedica24-Gruppe, Verbraucherbefragungen, Preisausschreiben, Sonderaktionen und Events, die durch die Unternehmen, die der Promedica24-Gruppe angehören, organisiert werden, zu erhalten:

per elektronische Post

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